medulloblastom

introduktion

De medulloblastom är en ondartad, embryonisk Hjärntumör av Lilla hjärnan, vilket enligt WHO-klassificeringen av tumörer des Centrala nervsystemet klassificeras som den svåraste graden, dvs grad IV. Trots sin betyg har han en ganska bra prognos. Med 30% är medulloblastom den vanligaste hjärntumören hos barn och ungdomar.

Epidemiologi

Förekomsten av hjärntumörer i allmänhet sägs vara cirka 50 per 100 000 invånare per år; bland de primära hjärntumörerna är medulloblastom en ganska sällsynt typ av tumör med 5%. Trots 30% är det den vanligaste hjärntumören hos barn och ungdomar, med antalet nya fall på 0,5 per 100 000 barn under 15 år.

Medelåldern för uppkomsten är 7 år, där pojkar drabbas 2 till 3 gånger så ofta som flickor. Cirka en fjärdedel medulloblastom förekommer i ung vuxen ålder, 70% av de drabbade är yngre än 16 och mycket få är över 50 år gamla.

lokalisering

Medulloblastom är huvudsakligen beläget i hjärnmasken, mitt i hjärnan. När den växer nedåt fyller den alltmer den fjärde kammaren, en hålighet i hjärnan fylld med cerebrospinalvätska (liquor cerebrospinalis) och pressar på den bakre delen av hjärnan, medulla oblongata. Den trycker upp hjärnmaskarna uppåt och pressar sin främre del mot en del av de hårda hjärnhinnorna (tentorium).

metastaser

Cellerna lossnar lätt från medulloblastom och sprids genom spriten. Spridningen av tumörceller skapar nya tumörer på andra platser i kroppen. Medulloblastom kan spridas längs det centrala nervsystemet via nervvätskan (sprit). På detta sätt kan så kallade dottertumörer (metastaser) utvecklas på hjärnhåren eller i ryggmärgen och orsaka ytterligare problem. Hos en tredjedel av patienterna finns sådana dottertumörer (metastaser) vid den första diagnosen. Metastaser i CSF förekommer i 15-40% av fallen, metastaser utanför nervsystemet (extraneural) är ganska sällsynta vid medulloblastom, men 4% förekommer främst i ben och lymfkörtlar, men också i levern och lungorna.

Utseende

Medulloblastom är vanligtvis en otydlig, mjuk tumör med en gråvit snittyta, men kan ibland också avgränsas kraftigt och grovt. Större tumörer har centrala områden där faktiskt aktiva celler dör (nekros).

Mikroskopiskt består det klassiska medulloblastomet av tätt packade celler med runda till ovala, starkt färgbara (hyperkromatiska) kärnor, omgiven av liten cytoplasma. Ibland blandas också runda celler med mindre färgbara cellkärnor. I mindre än en tredjedel av fallen hittar man de typiska pseudo-rosetterna, kallade Homer-Wright-rosetter. Dessa består av tumörceller anordnade i en ring runt ett centrum av cytoplasma, i vilket cellkärnorna är i kanten (perifert). Många av cellerna är också på väg att dela cellkärnan (mitos) eller dör bara av (apoptos).

Klassificering

Världshälsoorganisationen (WHO) har utvecklat en klassificering som klassificerar hjärntumörer. En åtskillnad görs mellan klass 1 till 4. Grunden för klassificeringen är främst tumörens tillväxtbeteende:

• Grader 1 tumörer växer långsamt och är mestadels godartade.
• Grader 2-tumörer är övervägande godartade, men vissa av dem består redan av maligna celler och kan också spridas ytterligare, så klass 2-tumörer är fortfarande godartade tumörer med en tendens att degenereras.
• Enligt World Health Organization (WHO) tumörklassificering är tumörer av grad 3 maligna hjärntumörer. Medan tumörer av grad 3 redan är ondartade växer de lite långsammare än tumörer av grad 4.
• Grader 4 tumörer kännetecknas av extremt snabb tillväxt

Per definition är medulloblastom alltid en grad 4-tumör, eftersom den är ondartad, sprider sig snabbt och, om den inte behandlas, leder snabbt till döden.

orsaker

Medulloblastom är en av de embryonala tumörerna (primitiva neuroektodermala tumörer), så det utvecklas från embryonala, omogna celler. Orsakerna till degenerationen av cellerna är fortfarande i stort sett oförklarliga. I de flesta fall utvecklas tumören spontant.

De genetiska faktorernas roll i utvecklingen av hjärntumörer har blivit allt viktigare de senaste åren, även om de inte är relevanta för majoriteten av hjärntumörer. I medulloblastomas beskrivs ofta förändringar på den långa armen (q-armen) hos kromosom 17. P53-tumörsuppressorgenen, som kodar för p53-proteinet, är belägen på denna kromosom. p53 kontrollerar cellcykeln och förändringar i proteinet (mutationer) leder till tillväxt (progression) av maligna tumörer. Men andra gener påverkar också den komplexa processen för tumörutveckling.

Hjärntumörer utvecklar också alltmer tillväxtfaktorer och receptorer för tillväxtfaktorer, vilket leder till tumörernas exceptionellt snabba tillväxt.

symtom

De vanligaste initiala symtomen är huvudvärk och illamående Kräkasorsakad av det ökade trycket i skallen (intrakraniell) och störningen av det cerebrala vattenflödet (cerebrospinalvätskecirkulationen). Dessutom leder hindret i vätskeflödet till svullnad på båda sidor (ödem) utgångspunkten för synsnerven (Congestive papilla) och därmed en betydande försämring av synen upp till 6 eller 7 dioptrier Eftersom barnets skalle fortfarande kan expanderas i denna ålder, verkar symtomen på generellt skalltryck relativt sent. När ihållande huvudvärk anges har tumören vanligtvis redan nått en stor utsträckning. De initiala symtomen inkluderar också gångproblem (ataxi), som barnen försöker balansera genom att stödja dem med sina händer och försiktigt stå och gå med benen isär. De håller ofta huvudet i en begränsad position som är lutad framåt. Andra typiska symtom är yrsel, dubbelvision, tecken på förlamning, domningar i ansiktet och förlamning av ansiktsmusklerna (ansiktsförlamning) på grund av en funktionsstörning i ansiktsnerven (ansiktsnerven).

När symtomen uppträder (klinisk manifestation) finns metastaser redan i 50% av patienterna.

Mer information finns under vårt ämne: Hjärntumörstecken.

diagnos

Vid diagnostisering av ett medulloblastom, som med alla hjärntumörer, förutom den medicinska undersökningen, är avbildningsprocedurerna särskilt viktiga.

I Computertomografi (CT) Medulloblastomas verkar som massor med en ökad optisk densitet (hyperdens) som buklar in i den fjärde ventrikeln. Den optiska densiteten kan ökas ytterligare genom att administrera ett kontrastmedel, ett ämne som ökar bildkontrasten, så att tumören kan identifieras ännu bättre. Medulloblastomen består av fast tumörvävnad med tillfällig nekros.

I Bild av magnetisk resonans (MRI) Medulloblastom kan visas ännu bättre: I den längsgående vyn (T1-bild) har medulloblastom en reducerad optisk densitet (hypotensiv), i tvärvy en ökad optisk densitet (hypodense). Det är lätt att skilja från småhjärnan. Det klara kontrastmedelsupptaget är typiskt för medulloblastomas och visar tumörens omfattning bättre i hjärnstammen än vid CT. MRT kan också användas för att detektera metastaser i spriten eller i ventriklarna. För att visa metastaser i ryggradskanalen (ryggradmetastaser) krävs högupplösta, högkontrast MRI-bilder.

Dessutom undersöks patientens CSF för tumörceller (CSF-cytologi). Spriten erhålls genom en spritstickning, i vilken sprit avlägsnas från ett spritutrymme. Den vanligaste formen av CSF-extraktion är Ländryggensom tas från den nedre ryggraden. Upptäckten av tumörceller är förknippad med en ogynnsam prognos, men säger ingenting om omfattningen av metastas i ryggmärgskanalen. CSF-cytologi är viktigt vid den differentiella diagnosen av embryonala tumörer, såsom medulloblastomas, ependymom eller pinealom, om tumörtypen inte kan diagnostiseras på ett tillförlitligt sätt med bildtekniker.

Differensdiagnos

Medulloblastomas måste skilja sig från liknande småcelliga embryonala tumörer såsom neuroblastom, ependymoblastom, pinealom och tumörer i lymfvävnaden (lymfom).

terapi

Terapin består i det mest radikala kirurgiska avlägsnandet av tumören och den efterföljande högdosbestrålningen med 40 Gray med direkt bestrålning av den bakre fossa och hela spritutrymmet (neuro-axeln). Inte varje tumör svarar bra på strålning. Medulloblastomas är emellertid strålningskänsliga tumörer. Detta innebär att tumörcellerna dödas effektivt genom strålning. Eftersom hjärntumörer ofta infiltrerar i den omgivande nervvävnaden, kan de vanligtvis inte tas bort helt under en operation. Återstående tumörceller dödas endast av bestrålningen. Därför förbättras prognosen för patienten avsevärt genom strålningen. Eftersom medulloblastom ofta bildar dotterbuktningar i hela centrala nervsystemet, beslutas det vanligtvis att bestråla hjärnan och ryggmärgen över ett stort område. Eftersom medulloblastomas är mycket känsliga för strålning kan ett botemedel uppnås i över 50% av fallen.

Kombinationen av postoperativ strålning med kemoterapi gav positiva resultat i termer av återfallshastighet och överlevnadshastighet och kan till och med vara botande. Vid kemoterapi administreras medel som inhiberar celldelning (cytostatika) från gruppen kväve-urea såsom CCNU, men också vincristin och cisplatin. Hos barn under 3 år kan kemoterapi försena strålningstiden och i vissa fall till och med ersätta strålning

profylax

Eftersom riskfaktorerna och triggarna för utveckling av glioblastomas i stort sett är okända finns det inga rekommendationer för förebyggande. I allmänhet rekommenderas att undvika onödig strålning (särskilt hos barn) och kontakt med cancerframkallande kemikalier och föroreningar, även om miljöfaktorer bara spelar en underordnad roll i utvecklingen av Hjärntumörer spela.

prognos

Patienter med fullständig resektion av tumören, inga bevis på CSF-metastaser och inga bevis på tumörceller i CSF (negativ CSF-cytologi) som har fått kombinerad strålning och kemoterapi postoperativt har en relativt god prognos trots den höga maligniteten hos medulloblastom. Emellertid är återfall eller tillväxt (återfall) av tumören vanligt.

Medulloblastomas som endast manifesteras i vuxen ålder har en bättre prognos och metastaserar mindre ofta.

Om den inte behandlas är överlevnadstiden kort.

Vad är återfallsfrekvensen?

Ett återfall är återkomsten av en tumör efter en ursprungligen framgångsrik behandling. Även om tumören förstördes helt genom kirurgi, strålning och kemoterapi kan enskilda tumörceller överleva och växa igen. Om tumören uppträder igen på samma plats, kallas den för en lokal återfall. Cirka en tredjedel av barnen lider av detta öde. I synnerhet små barn, vars tumörer redan hade bildat dottertumörer när diagnosen ställdes, har en mycket hög återfallsfrekvens. Äldre barn (över 4 år) utan metastaser har en låg återfallshastighet och därför en bättre prognos.

Ett återfall inträffar vanligtvis inom de första två åren efter den första behandlingen. Den tvååriga överlevnadsgraden är i genomsnitt 70%, den femåriga överlevnadsnivån cirka 50-70%, den tioåriga överlevnadsfrekvensen 50% och till och med efter 10 år är omkring en tredjedel av patienterna fortfarande fria från återfall.

Sammanfattning

Medulloblastomas växer snabbt, ondartade tumörer i barndom och ungdomar som härrör från hjärnmask och kan metastasera i CSF-rymden. Symtomen är kräkningar, ataxi med en tendens att falla, och kongestiva papiller med synförlust. En CT och en MRI används för diagnos. Terapin består av det mest kompletta kirurgiska avlägsnandet av tumören (total resektion), strålterapi och kemoterapi. Operation och efterföljande bestrålning av hela centrala nervsystemet leder till en relativt gynnsam prognos.